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Tactical Emergency Casualty Care

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domingo, 29 de marzo de 2015

La OMC Organizacion Medica Colegial de España, contra prescripción enfermera

La OMC Organizacion Medica Colegial de España, contra prescripción enfermera
MEDICAMENTO, ENFERMERÍA Y RIESGOS PARA LOS PACIENTES 

Los médicos, como responsables principales de la salud de la población, manifestamos nuestra preocupación por la calidad de la asistencia y entendemos que la prescripción forma parte indisoluble del Acto Médico. Asimismo, debemos manifestar nuestra seria preocupación y nuestro rechazo ante cualquier intento de prescripción de medicamentos no realizada por el facultativo que previamente haya establecido el diagnóstico, puesto que puede suponer un grave riesgo para la salud y la seguridad del paciente. 

En este sentido, el nuevo borrador de proyecto de Real Decreto conocido a través de los medios de comunicación y no desmentido por la Dirección General de Cartera Básica de Servicios y Farmacia, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros, además del riesgo anteriormente mencionado, contraviene con su actual redacción la Ley 44/2003 de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y la Ley 29/2006 de 26 de julio, de garantías y uso racional del medicamento, al otorgar a los enfermeros una competencia profesional que no pueden tener atribuida (y así lo aclaró en su día el Tribunal Supremo), como es la de ordenar la dispensación de medicamentos sujetos a receta médica, de forma autónoma, sin la previa prescripción por parte del médico, odontólogo o podólogo. 

Dicho borrador, bajo el subterfugio de utilizar unas guías o protocolos ad hoc y de obtener una “acreditación administrativa”, permitiría a los enfermeros ejercer aquella competencia -científico-técnica y legal- de la que carecen en la actualidad. 

Incluso al permitir de forma autónoma a los enfermeros emitir órdenes de dispensación de medicamentos no sujetos a receta médica, sin prever límites o condición alguna, se pueden provocar graves riesgos, entre los que no podemos descartar que dichas órdenes interfieran e, incluso, alteren el o los tratamientos que previamente el médico u odontólogo, en su caso, hubieran podido prescribir al paciente. 

Ante el mencionado borrador, la Asamblea General del Consejo de Colegios de Médicos, manifiesta su rotunda oposición al mismo por considerar que una acreditación administrativa en ningún caso puede modificar las competencias profesionales recogidas en la Ley de Ordenación de la Profesiones Sanitarias y poner en peligro la salud pública. Por lo tanto, en ningún momento los enfermeros, pueden usar, indicar o dispensar de forma autónoma medicamentos sujetos a prescripción médica, salvo en el ámbito colaborativo, previo diagnóstico y prescripción médica y en el contexto de guías y protocolos clínicos debidamente consensuados. 

El desarrollo irresponsable de este borrador de proyecto en los términos actuales es inaceptable, por lo que hacemos un llamamiento a la ciudadanía y pacientes sobre los riesgos manifestados. Su puesta en marcha en los términos actuales nos llevaría a los médicos a expresar nuestra oposición total al mismo con la adopción de todas aquellas actuaciones que consideremos necesarias

Documento completo en formato PDF 

OMC Organizacion Medica Colegial de España

lunes, 16 de marzo de 2015

Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation: A Report of Ten Cases

Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation
Attendees at the Gathering of Eagles heard about several instances where ROSC was obtained after using double sequential defibrillation.
Your patient's in v-fib, and nothing's bringing him out. You've tried everything in the arsenal-continuous compressions, repeated shocks, all the drugs; nothing breaks it. Twenty minutes pass, then 25. The tube's fine, the EtCO2 normal, the patient takes an occasional spontaneous breath, but the heart fibs on.
   What do you do now? Is it time to call it a day?
   Not so fast. A few U.S. systems are now permitting a novel last-gasp effort to save patients like this: double sequential defibrillation, using two AEDs to deliver a final big blast of energy before writing a victim off.
   It doesn't always work. We don't know a lot about why it works when it does. There aren't many numbers to look at. But in a presentation at February's EMS State of the Sciences Conference in Dallas, former New Orleans EMS Director Jullette Saussy, MD, told of achieving several instances of return of spontaneous circulation with the measure, and even of a neurologically intact survivor to hospital discharge.
   Big Easy medics employed the double defib 16 times in a year, Saussy said. Four recipients achieved ROSC sustained to the hospital. One, a 64-year-old female, ultimately went home neurologically intact.
 The protocol actually originated with Wake County EMS in North Carolina where medical control docs kept getting calls from frustrated medics who had gone through their protocols for VF/PVT, then persistent VF/PVT, and couldn't get their patients out of it.
   "Under the old CPR," says Brent Myers, MD, MPH, medical director of Wake County's Department of EMS, "our hunch is that the perfusion was so poor, with all the breaks everybody was taking, that these patients wouldn't stay in fib-they would deteriorate into asystole. Now, with the continuous compressions and everything else, they weren't doing that, and we didn't really have a whole lot to offer our crews. We'd go through the ACLS algorithm and look at all the correctable causes, but just not be able to get these people out of fib."
   System leaders turned to local cardiologists for ideas. "The first words out of every one of their mouths," says Myers, "were, ‘Have you tried the second defibrillator yet?'"
   Turns out there are some references to this in the cardiology literature. Much of it deals with refractory atrial fibrillation, though some looks at ventricular arrhythmias too. Back in 1994, a team led by New York cardiologist David Hoch looked at sequential shocks from two defibrillators after unsuccessful single shocks for refractory VF during routine electrophysiologic studies. Refractory v-fib, Hoch's team noted, can occur in up to 0.1% of EP studies, but animal studies have shown that rapid sequential shocks may reduce its threshold. Among almost 3,000 consecutive patients, only five needed the double shocks, but all five were resuscitated successfully. "This technique of rapid double sequential external shocks may have general applicability," Hoch's team concluded, "providing a simple and potentially lifesaving approach to refractory ventricular fibrillation."1
   The shocks in Hoch's study were delivered 0.5–4.5 seconds apart. Wake's protocol directs the dual 
defibrillation occur "as synchronously as possible," recognizing, Myers says, the limitations of a single rescuer in the field trying to activate both defibrillators simultaneously.
   A 2005 Mexican study of 21 patients with paroxysmal or persistent atrial fibrillation saw 19 achieve sinus rhythm with double sequential shocks; its authors termed the intervention "safe and highly efficacious."2 In a 2004 Turkish study of 15 patients with refractory a-fib and heart disease, 13 achieved sinus after simultaneous shocks totaling 720 joules. Eleven of those maintained it six months later.3 Overall, Myers says, there's not a huge volume of literature, but what there is clearly suggests the double-shock gambit is safe.
Why It Works
   Why might it work? Some hypotheses:
  • It's a vector issue, where using four pads instead of two creates a broader energy vector.
  • It's a duration issue, related to what is basically a single prolonged shock delivered by consecutive defibrillations. In that case, consecutive may be better than simultaneous.
  • It's an energy issue, relating to the sheer number of joules delivered. In that case, simultaneous may be better than consecutive.

   "Which of the three it is, we don't know," says Myers. "To me, the most likely is the broadened vector. In talking with crews and being on some of these scenes, the body habitus of the person in fib does not seem to be predictive. Some of these people have a body mass index of 30, some have a body mass index of 18-they're all over the board. So it doesn't strike me as purely an impedance thing or purely an energy thing, because the body habitus of the patients who have this problem just doesn't seem to support that. But that's very anecdotal, and I don't have any definitive evidence one way or the other."
 Wake formally implemented its double sequential external defibrillation protocol in April 2010, and was waiting for a year's worth of data before assessing potential benefit. They've regained some perfusing rhythms, Myers says, but not tracked patients to hospital disposition yet. They should know more soon. In the meantime, although emphasizing the intervention's safety, Myers cautions systems about rushing ahead with it.
   "I think the way to look at this is, we have this new clinical problem of persistent v-fib," he says. "With the old resuscitation techniques, people didn't make it this far in the prehospital setting, so we never had to deal with it. Now we have this new clinical entity, and we're trying to bring the best evidence we can to give people some recommendations. I can't say this is the best way. What I can say is that it's not doing any harm. We use it at a point in the resuscitation where we're running out of options. It may be a viable alternative, but a medical director has to take into account the entirety of their situation and see if it's something that makes sense in their community."
   If, as Saussy noted, the alternative is calling the coroner, that's something a medical director might at least want to think about.
Double sequential defibrillation for refractory v-fib is also practiced in Ft. Worth where it's used a bit earlier in the resuscitation process.
   The Emergency Physicians Advisory Board (EPAB), which provides medical oversight for the city's MedStar system, has allowed it for a few months now. MedStar's advanced-practice paramedics respond to most cardiac arrest calls, and if they get there and a patient has already been defibrillated but is still fibbing, they can call medical control and get permission to use the second defibrillator.
   "If we've already defibrillated them and they're refractory, we'll go right to the increase in dose," says EPAB Medical Director Jeff Beeson, DO. "We already use the highest energy setting available on our monitors, so we can't go any higher on those. And we know the electrical phase of the arrest is time-sensitive. Other systems have picked a certain number of times to defibrillate first [five in Wake's case], but there's really no science behind that. My point is, if it didn't work once, why would you think it's going to work if you do it again?"
 MedStar hasn't amassed big numbers yet, but every patient except one on whom the double defib has been used has converted out of a shockable rhythm. Around half have regained pulses. At least one survived to hospital discharge, neurologically intact, after 25 minutes of CPR and multiple shocks.
   Like Myers, Beeson suspects the intervention's success is a function of the doubled defibrillation plane.
   "If you have a sternal-apex approach to defibrillation, it's top to bottom and makes sense," he says. "But in most body habituses, if you draw a line between those pads, the heart's not within those lines. Not the entire heart. Part of it is. So when you do the anterior to posterior and sternal to apex, I just think you're getting a more complete defibrillation. The ultimate goal of defibrillation is attempting to get all the myocardial tissues to depolarize and reset, and I think this gives you a better chance of catching the vast majority of them."
REFERENCES
   1. Hoch DH, et al. Double sequential external shocks for refractory ventricular fibrillation. J Am Coll Cardiol 23(5): 1,141–5, Apr 1994.
   2. Velázquez Rodríguez E, et al. Double sequential electrical transthoracic shocks for refractory atrial fibrillation. Arch Cardiol Mex 75 Suppl 3: S3-69–80, Jul–Sep 2005.
3. Kabukcu M, et al. Simultaneous double external DC shock technique for refractory atrial fibrillation in concomitant heart disease. Jpn Heart J 45(6): 929–36, Nov 2004.

Prehosp Emerg Care. 2015 January-March;19(1):126-130. Epub 2014 Sep 22.

Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation: A Report of Ten Cases.

Abstract

Abstract Background. Ventricular fibrillation (VF) is considered the out-of-hospital cardiac arrest (OOHCA) rhythm with the highest likelihood of neurologically intact survival. Unfortunately, there are occasions when VF does not respond to standard defibrillatory shocks. Current American Heart Association (AHA) guidelines acknowledge that the data are insufficient in determining the optimal pad placement, waveform, or energy level that produce the best conversion rates from OOHCA with VF. Objective. To describe a technique of double sequential external defibrillation (DSED) for cases of refractory VF (RVF) during OOHCA resuscitation. Methods. A retrospective case series was performed in an urban/suburban emergency medical services (EMS) system with advanced life support care and a population of 900,000. Included were all adult OOHCAs having RVF during resuscitation efforts by EMS providers. RVF was defined as persistent VF following at least 5 unsuccessful single shocks, epinephrine administration, and a dose of antiarrhythmic medication. Once the patient was in RVF, EMS personnel applied a second set of pads and utilized a second defibrillator for single defibrillation with the new monitor/pad placement. If VF continued, EMS personnel then utilized the original and second monitor/defibrillator charged to maximum energy, and shocks were delivered from both machines simultaneously. Data were collected from electronic dispatch and patient care reports for descriptive analysis. Results. From 01/07/2008 to 12/31/2010, a total of 10 patients were treated with DSED. The median age was 76.5 (IQR: 65-82), with median resuscitation time of 51minutes (IQR: 45-62). The median number of single shocks was 6.5 (IQR: 6-11), with a median of 2 (IQR: 1-3) DSED shocks delivered. VF broke after DSED in 7 cases (70%). Only 3 patients (30%) had ROSC in the field, and none survived to discharge. Conclusion. This case series demonstrates that DSED may be a feasible technique as part of an aggressive treatment plan for RVF in the out-of-hospital setting. In this series, RVF was terminated 70% of the time, but no patient survived to discharge. Further research is needed to better understand the characteristics of and treatment strategies for RVF.

KEYWORDS:

cardiac arrest; defibrillation; double sequential; out-of-hospital; ventricular fibrillation
PMID: 25243771 [PubMed - as supplied by publisher]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25243771


High Energy Defibrillation for Incessant Ventricular Fibrillation


High Energy Defibrillation for Incessant Ventricular Fibrillation

http://resusreview.com/2013/high-energy-defibrillation-for-incessant-ventricular-fibrillation/

A 45-year-old man with severe coronary heart disease s/p CABG but with an unprotected left main, presented to the emergency department for evaluation and suffered a ventricular fibrillation cardiac arrest. CPR and BVM ventilation was initiated immediately. The patient underwent an aggressive resuscitation effort with:
  • LUCAS CPR and ResQPod impedance threshold device
  • Multiple defibrillations
  • Amiodarone
  • Magnesium
  • Lidocaine
  • Esmolol
At this point the patient had received high-quality uninterrupted CPR, electrical defibrillations, inovasopressors, and antiarrhythmics. Despite this, the patient had persistent ventricular fibrillation. Intermittent cardiac ultrasound showed no cardiac activity. What options remain?
We decided to attempt high energy defibrillation. The use of a second defibrillator with separate pairs of electrodes allows 400 J of biphasic energy to be applied to depolarize a critical amount of myocardium. First described by in animal models by Geddes (4) in 1976, and then by Hoch (1) in 1994. He found that patients who developed refractory ventricular fibrillation during electrophysiology procedures had restoration of regular rhythm.
High energy defibrillation is performed by attaching a second set of pads attached to a second defibrillator, ensuring that a second vector is established through the heart. At the time of defibrillation, both shock buttons are depressed as near-simultaneously as possible.
While the high energy increases the likelihood of successful defibrillation, the severity of postresuscitation myocardial dysfunction increases with the magnitude of electrical energy delivered by the shock (2).
With all of these above efforts including the high energy defibrillation, the patient had brief ROSC, at which point he was taken to the cardiac catheterization lab. However, en route, he became bradycardic again, and LUCAS CPR had to be restarted. Angiography was performed with ongoing CPR, which showed a complete left main thrombosis. A thrombectory was performed and TIMI III flow was restored. We considered initiating extracorporeal membrane oxygenation, however, it was apparent that despite restoration of coronary flow, the patient had no sustaining rhythm. He had pulseless electrical activity, that was not perfusing.
References:
  1. Hoch et al. “Double sequential external shocks for refractory ventricular fibrillation.”  Journal of the American College of Cardiology. April 1994. 23(5): 1141.
  2. Xie et all. High-Energy Defibrillation Increases the Severity of Postresuscitation Myocardial Dysfunction. Circulation 1997;96:683.
  3. Walcott et al. Comparison of low-energy versus high-energy biphasic defibrillation shocks following prolonged ventricular fibrillation. Prehospital Emergency Care 2010;14(1):62.
  4. Geddes et al. The increased efficacy of high-energy defibrillation. Medical and biological engineering 1976;14(3):330.

martes, 10 de marzo de 2015

10 Errores que todo docente debería evitar

10 Errores que todo docente debería evitar

 Escrito por  


Ser docente en estos tiempos se ha convertido en una profesión de riesgo. Sin duda, el factor vocacional es determinante a la hora de elegir una profesión exigente y que supone una enorme responsabilidad. Lamentablemente, en las facultades no se nos prepara para una labor que a mi modo de ver marca buena parte del destino de una sociedad. Muchos de nosotros hemos ido aprendiendo a ser profesores más por nuestros errores que por nuestros aciertos.

Pues bien, en este artículo os quiero dar a conocer algunos errores que son  muy comunes en nuestra profesión y que creo que con poco esfuerzo podemos corregir y mejorar así nuestras labor docente. Siempre me gusta decir que errar nos hace humanos, y que rectificar no convierte en buenos profesionales.

¿Qué errores podemos evitar como docentes?

1. Falta de visibilidad. La presencia y visibilidad en el aula es un aspecto muy a tener en cuenta a la hora de impartir una sesión lectiva. Ya me he referido en otros artículos a la importancia de que los alumnos siempre tengan una referencia visual del profesor en el aula. Para ello es fundamental que estemos preferentemente de pie y en constante movimiento, para que los alumnos fijen su atención hacia nosotros. Ello nos permitirá tener un mayor control del grupo clase. Sobre este aspecto os recomiendo la lectura del artículo ¿Cómo es mejor dar una clase de pie o sentado?
2. Oír sin escuchar. Un aspecto al que le doy mucha importancia en mis sesiones lectivas es intentar no sólo oír a mis alumnos, sino también escucharlos. La diferencia entre oír a una persona y escucharla es enorme, ya que cuando la escuchamos lo estamos haciendo de forma activa y les transmitimos a nuestros alumnos que aquello que nos está diciendo es importante tanto para ellos como para nosotros. Los alumnos de una clase demandan atención en todo momento. De ahí que en la medida que nos sea posible, debemos esforzarnos para escuchar con atención aquello que nos quieran decir. Con ello aumentaremos la empatía y mejoraremos nuestra relación con ellos. Aquellos docentes que sólo oyen a sus alumnos pero no interactúan, corren el riesgo de tener una relación distante y ello repercute negativamente en la relación del docente con el grupo. Para saber más sobre este apartado os recomiendo la lectura del artículo 5 consejos para aumentar la empatía con tus alumnos.
3. No mantener el contacto visual. La comunicación no verbal de un docente, aquella que se transmite a través de los sentidos, resulta fundamental en el desarrollo de una sesión lectiva. Bien es cierto que los docentes enseñamos a través de la palabra oral y escrita, pero también comunicamos a través de nuestro cuerpo y, por supuesto, con la mirada. Referente a la mirada hay un aspecto que es importante corregir y es el hecho de hablar a nuestros alumnos sin mirarlos directamente a los ojos. No mantener un contacto visual con nuestros alumnos repercute negativamente en la relación y en el aprovechamiento de nuestras sesiones lectivas. No mirar a nuestros alumnos transmite inseguridad, duda, incomodidad, falta de empatía… No mirar a nuestros alumnos hace que exista un distanciamiento con ellos que luego repercute negativamente en nuestra relación con el propio grupo.
 4. No cumplir con lo prometido. Lo prometido es deuda. Todos sabéis el sentido de la justicia que tienen, por lo general, los alumnos. Incluso añadiría que además de sentido de la justicia tienen muy buena memoria para aquello que les conviene. De ahí la importancia de ser muy escrupulosos con aquello que les prometemos, porque si ya de antemano sabemos que no vamos a cumplirlo, esta promesa no cumplida se volverá en nuestra contra. Esto sirve tanto para las promesas como para con las amenazas en caso de no cumplir con las normas del centro. Un docente que no mantiene su palabra o que no cumple con sus palabra es un docente que poco a poco va debilitándose frente al grupo y puede afectarle muy negativamente en el caso de que quiera ganarse su respeto.
5. Prolongar el tiempo de corrección. Profesor, ¿tienes los exámenes corregidos? Seguro que se trata de una pregunta que si no a todos, a casi todos os habrán hecho en algún momento. Todos somos conscientes del esfuerzo que implica la corrección de ejercicios, trabajos exámenes… Pero creo que es importante hacer un esfuerzo por entregar dicha corrección en la mayor brevedad posible. La rapidez en la corrección es algo que los alumnos valoran muy positivamente y hace que te ganes el respeto de tus alumnos, porque consciente o inconscientemente te conciben como un profesional implicado y eficaz. El hecho de entregar con rapidez aquello que hemos corregido también le da valor a la corrección en sí en el caso de que queramos hacer algún inciso o comentario en clase. Hay docentes que tardan semanas en la corrección y ello repercute negativamente en su beneficio. Sobre cómo ganarse el respeto de tus alumnos recomiendo la lectura del artículo 5 consejos para ganarse el respeto de tus alumnos.
6. No utilizar el mismo código. Para que exista una correcta comunicación entre dos personas, estas deben conocer y compartir el mismo código. En muchas ocasiones se producen problemas de relación entre alumno y docente porque la fractura que existe del código de cada parte es insalvable. Los docentes tenemos la facultad de dominar todos los registros de una lengua, desde el culto hasta el vulgar, pasando por el coloquial. El error que cometemos es pensar que también nuestros alumnos dominan todos estos registros. En la medida que seamos capaces de compartir al máximo el mismo código, más fluida será la relación entre alumno y docente y mayor será el grado de comprensión. Con ello no digo que debamos situarnos a su nivel de competencia lingüística, sino que se trata de encontrar un equilibro entre aquellos que les podré enseñar como nuevo y el registro que utilizaré para que ese conocimiento llegue a todos los alumnos.
7. No dejarnos influir por nuestro estado de ánimo. Siempre he admirado a los presentadores de noticias de la televisión porque siempre tienen el mismo semblante, pese a que seguramente tendrán como todos nosotros sus días buenos y sus días malos. A esto se le llama profesionalidad. Pues bien, creo que esta profesionalidad también debería ser aplicable a los docentes. En muchas ocasiones nos dejamos llevar por nuestros problemas personales y los trasladamos a nuestras sesiones lectivas. Tenemos poca paciencia, nos sentimos irritados, gritamos por cualquier nimiedad, expulsamos a alumnos de forma arbitraria. A mí me gusta pensar que cuando entro en una clase es como si entrara en un plató de televisión. Al ponerme delante de mis espectadores, los alumnos, debo dar lo mejor de mí mismo, independientemente del estado de ánimo en el que me encuentre. Ser profesional bajo cualquier circunstancia es la mejor forma de dignificar muestro trabajo.
9. Enseñar sin educar. Los docentes solemos cometer el error de pensar que nuestra profesión consiste en la transmisión pasiva de conocimientos, en la transmisión unidireccional de contenidos a través de lo que podríamos llamar una clase magistral. Creo que este enfoque es erróneo. Y es erróneo porque un docente es mucho más que un mero transmisor de conocimientos. Un docente es aquel que además de enseñar es capaz de invertir, repito, invertir, todo el tiempo que haga falta en educar a sus alumnos, en transmitirles valores como el de la solidaridad y la cooperación.
10. Mezclar lo profesional con lo privadoRedes sociales. En la sociedad actual la privacidad se está convirtiendo en un lujo. El ámbito privado de los docentes es algo que debemos tener muy en cuenta, porque un mal uso de nuestra privacidad puede afectarnos muy negativamente. Me parece importante que en nuestras sesiones lectivas nos centremos en lo educativo y no en lo personal. Se trata de mantener una distancia con nuestros alumnos, en especial, por lo que a las redes sociales se refiere. De ahí que sea necesario mantener unas pautas de actuación muy estrictas. Lo digo porque los alumnos tienen la costumbre de bombardearnos con preguntas sobre nuestra vida privada, nos envían solicitudes a nuestros perfiles sociales, preguntan a otros compañeros de profesión sobre aspectos relacionados con nuestra familia, edad, estado civil… Es por ello que creo conveniente guardar con mucho celo nuestra vida privada, porque a corto o a medio plazo, la información personal que podamos dar a nuestros alumnos podría afectarnos negativamente. En mi caso, por ejemplo, no acepto jamás ninguna solicitud de un alumno de ninguna de las redes sociales de las que formo parte.
Revisando todos estos errores me doy cuenta de que la profesión de docente exige por nuestra parte una dedicación y una vocación extraordinarias. Siempre he pensado que los mejores docentes son aquellos que, habiéndose equivocado una y otra vez, tienen la capacidad de levantarse todas las mañanas para enfrentarse al reto apasionante que supone la docencia. Para aquellos que amamos esta profesión tiene tanto de reto como de pasión. Aquellos que nos dedicamos a la docencia debemos dar a en cada sesión lectiva lo mejor de nosotros mismos, vaciarnos en clase, entregarnos para que nuestros alumnos adquieran valores y conocimientos, enseñarles a través de la palabra y educarles desde el corazón. Si tú eres uno de ellos, desde aquí mi más sincera felicitación porque,
TODO SE PUEDE APRENDER. TODO SE DEBE ENSEÑAR.
Espero que este artículo os haya sido de utilidad.
Fuente: http://justificaturespuesta.com/10-errores-que-todo-docente-deberia-evitar/

sábado, 7 de marzo de 2015

World Without Paramedics

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BC's Paramedics and Dispatchers are highly trained, dynamic medical professionals, who deliver emergency paramedicine to you, wherever you are. Every day these dedicated men and women respond to thousands of calls for help, no matter how tough the situation.

24 hours a day, 365 days a year, we're here for you.

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World Without Paramedics - Heart Attack


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