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TACTICAL MEDICINE TACMED España

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domingo, 30 de septiembre de 2012

“Medicina táctica: directrices basadas en la competencia”

Medicina Tactica
Prehospital Emergency Care (ed. esp.).2011; 04 :93-114

Enlace para bajar documento en formato pdf 

 

FDA approves less-invasive heart defibrillator

FDA approves less-invasive heart defibrillator

FDA approves less-invasive heart defibrillator

New device uses wires that sit just below skin's surface and do not need to be threaded through heart's blood vessels

 September 30, 2012

 The Associated Press
WASHINGTON — The Food and Drug Administration says it has approved a first-of-a-kind heart-zapping implant from Boston Scientific that that does not directly touch the heart.
Implantable defibrillators use thin wires to send electrical signals that disrupt dangerous heart rhythms. Surgeons have traditionally connected the wires to the heart through a blood vessel in the upper chest.
The new device from Boston Scientific uses wires that sit just below the skin's surface and do not need to be threaded through the heart's blood vessels.

Natick, Mass.-based Boston Scientific Corp. acquired the device through a $150 million buyout of San Clemente, Calif.-based Cameron Health. Under the terms of the deal, Boston Scientific will pay an additional $150 million for FDA approval, plus up to $1 billion in payments based on future sales figures.

Copyright 2012 Associated Press. All rights reserved. This material may not be published, broadcast, rewritten, or redistributed.

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DIETA ALTA EN SODIO "SAL"

DIETA RICA EN SODIO "SAL"

DIETA ALTA EN SODIO…
A lo mejor piensas que no tienes que preocuparte por la sal en las comidas. No tienes hipertensión, no tienes sobrepeso ni obesidad y haces ejercicio con frecuencia.

Pues estás muy equivocado, dado que un reciente estudio en el que se han investigado a más de 12.000 adultos encontró que una dieta rica en sodio (la sal es la principal fuente de sodio en nuestra comida) increme
nta el riesgo de muerte por enfermedad cardíaca. Además, mucho más importante que el sodio en sí, es la relación entre el sodio (dañino) y el potasio (protector) en la dieta. Así, cuando los sujetos del estudio en cuya comida había menos sodio en relación con el potasio y se compararon con los sujetos en cuyas dietas había una proporción mayor de sodio que de potasio, estos últimos tenían un 50% más de posibilidades de morir de cualquier causa y más del 100% de posibilidades de morir de infarto de corazón durante el tiempo de seguimiento que duró el estudio (casi 15 años).

Aunque ha existido mucha controversia acerca del valor que tiene limitar la sal en las comidas, no existe ninguna duda que un mayor nivel de sodio aumenta la presión arterial y constituye un factor que aumenta el riesgo de sufrir hipertensión crónica, dado que las arterias se hacen más rígidas y se bloquea la producción de óxido nítrico, sustancia que "relaja" las arterias. La hipertensión, finalmente, es una causa de infarto de miocardio, ictus y, en definitiva, muerte. Por otro lado, el potasio activa el óxido nítrico y reduce la presión de las arterias, disminuyendo el riesgo de sufrir hipertensión.

NUESTRA DIETA RICA EN SAL
El 90% del sodio de la dieta proviene de la sal; de ésta, 3/4 proviene de comidas procesadas y comidas en restaurantes. La sal que añadimos cuando cocinamos en casa o la sal de mesa es sólo una pequeña proporción del sodio. Las necesidades de sodio de nuestro cuerpo son muy bajas (sólo 220 mg/día) pero en general un ciudadano normal consume más de 3.400 mg/día. A pesar de los esfuerzos por disminuir el consumo de sodio, la ingesta de este mineral se ha incrementado significativamente en los últimos 30 años sobre todo en las comidas procesadas y congeladas y en los restaurantes. Además, no hay un límite establecido por la ley que limite la cantidad de sal que los productores de comida puedan utilizar. Para empeorar las cosas, no sólo se incrementa la cantidad de sodio cuando se procesan alimentos como la patata o el tomate, sino que el potasio natural que contienen estos alimentos disminuye, empeorando la relación sodio/potasio. Es posible limitar el consumo de sal. De hecho, tras años de esfuerzo y regulación, Finlandia fue capaz de disminuir el sodio en 1/3, lo que conlleva una disminución en la hipertensión y en las muertes por ictus e infarto de miocardio.

¿QUÉ PODEMOS HACER NOSOTROS?
Para disminuir nuestro consumo de sal es recomendable disminuir el consumo de alimentos procesados (sobre todo carnes procesadas como salchichas, tocineta o embutidos; y patatas o pizzas congeladas) y aumentar el consumo de frutas y verduras frescas. Además hay que incrementar el consumo de potasio, pero NUNCA tomando pastillas o suplementos, sino tomando plátanos, naranjas, uvas, moras, frutos secos, patatas, espinacas y acelgas. Cuando vayas a un restaurante debe preferirse comida que se prepare sin añadir sal y con verduras al vapor y solicitar siempre que los aliños de la ensalada se sirvan a parte, permitiendo que usemos menos que lo que lo haría el cocinero. Y, por supuesto, si un plato está demasiado salado, debe devolverse a la cocina. También deben evitarse los locales de comida rápida, donde una sola comida contiene toda la cantidad de sodio recomendada para un día. Finalmente, debemos leer las etiquetas, comprar productos y procurar elegir los que tengan menos sodio. No por ello serán menos sabrosos o estarán menos ricos.

CONCLUSIONES
El exceso de sal es peligroso para nuestra salud, incluso para aquellas personas que no tienen hipertensión, problemas de corazón o que realizan ejercicio habitualmente. Para reducir la cantidad de sal debemos evitar los alimentos procesados y aumentar el consumo de frutas y verduras frescas.

COLESTEROL EN NUESTRO CUERPO

Plantas más venenosas Belladona (Atropa belladonna)

Es un arbusto resistente perenne, miembro de la familia Solanaceae. Es nativa de Europa, norte de África, y oeste de Asia.
Al igual que las Daturas, estas plantas han sido objeto de creencias, leyendas y fábulas de todo tipo. Fue utilizada en el antiguo Egipto como narcótico, luego por los sirios para "alejar los pensamientos tristes", pero se difunde su uso en secreto por las brujas de la Edad Media. Su nombre deriva del uso doméstico que hacían las damas italianas, que se frotaban un fruto de belladona debajo de los ojos para que la mujer luciera hermosa (en realidad produce midriasis o dilatación de las pupilas).
Sus alcaloides (hiosciamina, atropina, escopolamina), derivados de los tropanos, la convierten en una planta venenosa, capaz de provocar estados de coma o muerte si es mal administrada. En dosis tóxicas provoca cuadros de delirio y alucinatorios. A pesar de ello, la planta se utiliza medicinalmente en oftalmología, como antiespasmódico, antiasmático, anticolinérgico, etc.

Omega-3: La protección cardiovascular de los suplementos, en el punto de mira

Omega-3: La protección cardiovascular de los suplementos, en el punto de mira

Omega-3: La protección cardiovascular de los suplementos, en el punto de mira

Un meta análisis publicado en la revista «JAMA» cuestiona que la ingesta de suplementos de omega-3 evite el riesgo de muerte por patologías cardiovasculares. El elevado número de estudios sobre el papel de estos ácidos grasos sobre la salud genera, según la comunidad médica, confusión ante la falta de una evidencia científica clara sobre sus efectos beneficiosos 

30 Septiembre 12 - - Beatriz Muñoz
Los ácidos grasos omega-3 podrían denominarse como «el complemento para todo». En los últimos años han proliferado multitud de estudios científicos alabando las bondades de estos ácidos grasos esenciales que el organismo no puede fabricar por sí solo y que necesita obtenerlos a través de la alimentación, especialmente a través del pescado azul y de los frutos secos como las nueces. Como el ritmo de vida actual impide, en muchas ocasiones, seguir una dieta que contenga todos los nutrientes esenciales y, en particular, de omega-3, no es de extrañar el auge que han experimentado los suplementos para satisfacer estas necesidades. La inexistencia de un registro oficial impide conocer el número de envases que se comercializan debido, principalmente, a la diversidad de sitios donde se dispensan: farmacias y parafarmacias, supermercados, herbolarios... Según la consultora Nielsen, en lo que va de año se han vendido en farmacias y parafarmacias 674.181 unidades de productos con omega-3.

En entredicho

Entre los múltiples beneficios que ejercen sobre la salud, el sistema cardiovascular ocupa un lugar prioritario. Sin embargo, un meta análisis publicado en el último número de la revista «Journal of the American Medical Association» (JAMA), en el que se analizaban los resultados de cerca de 70.000 personas, se descubrió que la ingesta de los suplementos de omega-3 no se asociaba con un menor riesgo de fallecimiento por cualquier causa relacionada con la salud cardiovascular, ya fuera muerte súbita, ataque cardiaco o derrame cerebral. En concreto, de las 3.635 referencias obtenidas, se incluyeron 20 estudios y, entre los 68.680 pacientes asignados al azar, se produjeron 7.044 muertes: 3.993 muertes cardiacas, 1.150 repentinas, 1.837 ataques cardiacos y 1.490 accidentes cerebrovasculares. Evangelos Rizos, del Hospital de la Universidad de Ioánina (Grecia) y responsable de la investigación, sostiene que «el análisis no indicó ninguna asociación estadísticamente significativa con los principales resultados cardiovasculares, por lo que nuestros hallazgos no justifican el uso de ácidos grasos omega-3 en la práctica clínica diaria ni tampoco su administración en la dieta». Aun así, el equipo de Rizos reconoce que para clarificar todavía más las conclusiones habría que realizar «otro meta análisis con datos de pacientes individuales. Así, se podría averiguar si existe una posible influencia de la dosis, la adhesión del paciente al tratamiento, la ingesta base y el grupo de riesgo de enfermedad cardiovascular».
Las reacciones a esta investigación no se han hecho esperar entre la comunidad médica. El doctor Xavier Pintó Sala, jefe de Sección del Servicio de Medicina Interna y de la Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular del Hospital Universitario de Bellvitge, en Barcelona, afirma que «los datos de este tipo de análisis agrupado de distintos estudios en los que las épocas, los métodos y los pacientes son muy diferentes pueden llevar a confusión». En concreto, continúa, «los estudios ‘‘DART’’ y ‘‘Gissi prevenzione’’ se realizaron en un número amplio de pacientes y con un seguimiento prolongado en pacientes de alto riesgo cardiovascular o que ya padecían una cardiopatía isquémica. A raíz de estos resultados, la mayoría de sociedades científicas reconocieron que los omega-3 tenían un efecto preventivo frente a la enfermedad cardiovascular, en particular en los pacientes que ya sufrían enfermedades cardiacas».

DATOS CLAROS

Quizás, el elevado número de estudios científicos en torno a este tema ha llevado, en muchas ocasiones, a la confusión. A este respecto, la doctora Elena Fernández Jarne, del departamento de Cardiología de la Clínica Universidad de Navarra, asegura que «salen muchos artículos a favor y otros en contra y no conseguimos que haya una evidencia clara del beneficio de los suplementos de omega-3». Una opinión que comparte la doctora Isabel Díaz Buschmann, jefa de Cardiología del Hospital Rey Juan Carlos de Móstoles, quien añade que «las evidencias más favorables hacia el empleo de estos suplementos se ponen ahora más en duda. A nivel experimental, los resultados que tenemos son muy prometedores porque hay mucha evidencia sobre los beneficios a muchos niveles: antioxidante, anti arrítmico, metabólico, pero los estudios que se han hecho son en poblaciones diferentes, con dosis de lo más variopintas y, posiblemente, los resultados desfavorables se dan cuando no se emplean dosis suficientes. El que no esté demostrado claramente no excluye que no sean útiles, aunque hacen falta estudios más ordenados».
En cualquier caso, los expertos coinciden en que no se deben comparar los resultados de una investigación realizada en Estados Unidos y aplicarla a pacientes españoles porque, según Fernández, «la alimentación que ellos siguen es rica en grasas saturadas, frente a la dieta mediterránea habitual en España, y en la que predominan grasas de primera calidad como el aceite de oliva».
Las actuales directrices emitidas por las principales sociedades científicas de cardiología recomiendan el uso de los ácidos grasos omega-3, ya sea en forma de suplementos o mediante asesoramiento dietético, en pacientes después de un infarto de miocardio. En concreto, la FDA (la agencia de regulación de medicamentos estadounidense) en EE UU, ha aprobado su ingesta sólo para bajar los triglicéridos en pacientes con hipertrigliceridemia. En Europa, algunas agencias nacionales de reglamentación han aprobado la administración de ácidos grasos omega-3 para disminuir el riesgo cardiovascular. A este respecto, el doctor José Ramón González-Juanatey, presidente electo de la Sociedad Española de Cardiología, afirma que «estos suplementos han demostrado su eficacia en el tratamiento de pacientes con niveles elevados de triglicéridos y, en la actualidad, las guías de práctica clínica los incluyen como una alternativa terapéutica válida a los fibratos en este grupo de pacientes». Por su parte, Díaz explica que «los pacientes con síndrome metabólico en los que no se asegure una ingesta adecuada de omega-3 en la dieta y en pacientes con niveles bajos de colesterol ‘‘bueno’’ o HDL para aumentarlo, son candidatos a tomarlos». En contraposición a esto, Fernández advierte de que «se recomiendan poco y cada vez  menos. El único caso, y siempre de forma complementaria con la medicación es en pacientes con hipertrigliceridemia, es decir, niveles altos de colesterol y triglicéridos».
Ante esta situación cabe plantearse  si el consumo de omega-3 en nuestro país cumple con las directrices marcadas por los expertos o hace falta recurrir a los suplementos. «En las personas sanas que consumen pescado al menos tres veces a la semana no hay por qué recurrir a ningún suplemento. Pero sí son necesarios en aquellos que habiendo sufrido una enfermedad cardiovascular son intolerantes o alérgicos al pescado o en las que por distintas razones no lo consumen de forma habitual. En estos casos, se recomienda el aporte de un gramo al día», sostiene Pintó. Para obtener una dosis adecuada de omega-3, continúa el experto, «hay que tomar mucho pescado azul y más todavía en el caso de las nueces. A modo de ejemplo, cien gramos de sardinas poseen un gramo de omega-3, pero la cantidad varía según la época del año y la forma de preparación». No obstante, Díaz advierte de que «no es despreciable el riesgo de ingerir metales pesados muy tóxicos cuando tomamos grandes dosis de pescado». En concreto, «los depredadores de gran tamaño, como los grandes atunes, el pez espada o el tiburón tienen una alta concentración de contaminantes, por lo que se ha desaconsejado su consumo frecuente en algunos grupos de población como las mujeres gestantes», dice Pintó.
Conviene aclarar que no todos los suplementos que se comercializan están exentos de posibles contaminantes. «Hay que optar por aquellos que ofrezcan las máximas garantías de control de sanitario y de calidad», sostiene González-Juanatey. Y es que, como sugiere Pintó, «no todos ofrecen la misma concentración de omega-3, algunos mezclan distintos tipos de ácidos grasas, otros no cuentan con la garantía de estar libres de contaminantes, aunque sí existen lo que poseen una alta concentración y pureza y que carecen de riesgo alguno para la salud».

En el propio producto

En los últimos años ha aumentado la presencia de galletas, leche, yogures e, incluso, aceitunas que poseen omega-3 en su composición. Para el doctor Esteban Jódar, jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario Quirón Madrid, «si se alcanzan los requerimiento de 1,1 a 1,6 gramos al día no sería necesario aumentar su ingesta, aunque los requerimientos  diarios bastan para alcanzar una cantidad suficiente en el 95,5 por ciento de la población». Un informe elaborado por la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) a principios de 2011, revela que las bebidas lácteas copan el 65 por ciento del mercado de productos enriquecidos en omega-3 y, aunque cumplen con la normativa para alegar los beneficios sobre la salud, son mucho más caros que los que no están enriquecidos.

Enlace a fuente de la informacion

sábado, 29 de septiembre de 2012

Plantas más venenosas Regaliz americano (Abrus precatorius)

Regaliz americano (Abrus precatorius)

Es una especie de planta de flores perteneciente a la familia Fabaceae. es nativa de las montañas de India e Indochina, aunque también se encuentra en Africa, América y las Antillas. Crece en la arena y cerca de las playas, en cercas y terrenos yermos.
También se lo conoce como: abro, bugallón, chochitos de indio, peonía, pepusa, peronilla, regaliz indio y saga.
Toda la planta es tóxica, pero sobre todo sus  semillas que contienen una alcaloide llamado abrina. La ingestión de una semilla puede matar a un niño. En la antigüedad fue utilizada como abortivo y para eliminar parásitos intestinales.

viernes, 28 de septiembre de 2012

Antibiotics for early-onset neonatal infection: antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection August 2012 / Guía NICE para uso de antibióticos en sepsis neonatal temprana Agosto 2012

Antibiotics for early-onset neonatal infection: antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection August 2012 

NICE Clinical Guideline 2012

 Published by the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 27 Sussex Place, Regent’s
Park, London NW1 4RG
www.rcog.org.uk
Registered charity no. 213280
First published 2012
© 2012 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health

Link to download the guide in pdf format

martes, 25 de septiembre de 2012

Guidelines on basic newborn resuscitation. 2012 WHO

Basic Newborn Resucitation WHO 2012

Overview

Globally, about one quarter of all neonatal deaths are caused by birth asphyxia. In this document, birth asphyxia is defined simply as the failure to initiate and sustain breathing at birth. Effective resuscitation at birth can prevent a large proportion of these deaths. The need for clinical guidelines on basic newborn resuscitation, suitable for settings with limited resources, is universally recognized. WHO had responded to this need by developing guidelines for this purpose that are contained in the document Basic newborn resuscitation: a practical guide. As this document is over a decade old, a process to update the guidelines on basic newborn resuscitation was initiated in 2009.
The objective of these updated WHO guidelines is to ensure that newborns in resource-limited settings who require resuscitation are effectively resuscitated. These guidelines will inform WHO training and reference materials, such as Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice; Essential newborn care course; Managing newborn problems: a guide for doctors, nurses and midwives; and Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common illnesses with limited resources. These guidelines will assist programme managers responsible for implementing maternal and child health programmes to develop or adapt national or local guidelines, standards and training materials on newborn care.

Publication details

Number of pages: 61
Publication date: 2012
Languages: English
ISBN: 978 92 4 150369 3


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sábado, 22 de septiembre de 2012

Cuatro grandes razones para limitar la ingesta de azúcar

Azúcar Peligros

Cuatro razones por las cuales hay que limitar el consumo de azúcar 

Fuente Blog de Farmacia Medicina Natural y Nutrición
El exceso de consumo de azúcar pone tu cuerpo en peligro de muchas enfermedades potencialmente fatales.
A continuación, presentamos 4 razones por las cuales el azúcar debe ser restringido en la dieta.
Presión arterial alta – Los niveles normales de óxido nítrico mantienen los vasos sanguíneos saludables y abiertos. El exceso de azúcar en la dieta disminuye los niveles de óxido nítrico, causando que los vasos sanguíneos se estrechen, lo que hace que la presión arterial se eleve y aumente el riesgo de enfermedad cardiaca.

  1. Presión arterial alta – Los niveles normales de óxido nítrico mantienen los vasos sanguíneos saludables y abiertos. El exceso de azúcar en la dieta disminuye los niveles de óxido nítrico, causando que los vasos sanguíneos se estrechen, lo que hace que la presión arterial se eleve y aumente el riesgo de enfermedad cardiaca.
  2. Colesterol alto – Las personas que consumen demasiada azúcar son más propensas a tener niveles más bajos de HDL, o colesterol bueno, niveles más altos de LDL, o colesterol malo, y niveles más altos de triglicéridos o grasas en sangre. Esto obstruye las arterias y los vasos sanguíneos, lo que lleva a la enfermedad cardíaca.
  3. Enfermedades del hígado – Una dieta alta en azúcar se cree que agrava la enfermedad de hígado graso. Demasiada azúcar causa picos de insulina y conduce la grasa hacia las células del hígado, lo que causa inflamación y cicatrización, causando finalmente que el hígado se torne cirrótico.
  4. Resistencia a la insulina – Cuando el azúcar entra en el cuerpo, la insulina abre la puerta para permitir que el azúcar llegue a las células. Sin embargo, cuando hay picos continuos de azúcar, la insulina se vuelve menos eficaz. El azúcar no puede entrar en las células y se “atascan” en el cuerpo, produciendo efectos tóxicos que conducen a la obesidad y el riesgo de diabetes.

viernes, 21 de septiembre de 2012

Arsenico Veneno en nuestras manos

Arsenico

El arsénico inorgánico, comúnmente usado en pesticidas, es un químico altamente tóxico que sigue utilizándose para fumigar plantaciones de manzanas en algunos países, como China.
Dosis extremadamente altas de arsénico son sabidamente venenosas, aunque los casos de toxicidad no suelen ser muy frecuentes. De hecho, una exposición de bajas dosis durante un período corto de tiempo o una dosis moderada una sola vez, no debería ser considerada como de alto riesgo. Es posible, sin embargo, que la exposición prolongada y repetida a dosis bajas de arsénico, ya sea orgánico o inorgánico, pueda llegar a ser dañina para el organismo. Se requiere una guía importante sobre este tema.
 
La mayor parte del arsénico que ingerimos en comidas y bebidas es excretado al cabo de unos días mediante la orina, pero algún resto del químico es retenido y puede ser distribuido por todo el cuerpo, donde puede llegar a permanecer durante meses.
La intoxicación crónica de arsénico puede manifestarse en muchas formas, pero la preocupación principal de la gente es el cáncer. El arsénico inorgánico ha sido clasificado como un compuesto cancerígeno por gran cantidad de organizaciones, aunque muchas de las preocupaciones provienen de estudios realizados en países donde la gente se encuentra expuesta a altos niveles de arsénico, como en Bangladesh, no tan comunes en otros países como Estados Unidos, Canadá o la mayoría de la Unión Europea.
El riesgo del cáncer como resultado de una intoxicación crónica de bajos niveles de arsénico aún está por definirse, pero es considerado de baja incidencia. 

Arsenico As
Toxicología - Sustancias

Arsénico 
El arsénico está presente en el aire, agua y diversos alimentos. 

Fuentes contaminantes.
Las diferentes fuentes contaminantes se pueden clasificar en laborales, alimentarias y medicamentosas.
Laborales: Colorantes (vidrio, cerámica), metalúrgica (aleación con otros metales, impureza de diversos metales), fabricación y utilización de insecticidas, herbicidas y fungicidas, curtidos, etc.
Alimentarias : Agua (arsenicismo endémico de origen hídrico) debido al alto contenido de arsénico en el agua de consumo de diversas zonas en el mundo (Andes, India, Taiwan, Africa del Norte,etc.). El marisco puede contener concentraciones elevadas de compuestos orgánicos de arsénico (menor toxicidad que los compuestos inorgánicos).
Medicamentosas : Compuestos pentavalentes de arsénico (arsenobenzoles) se pueden utilizar en el tratamiento de parasitosis como la tripanosomiasis gambiense o la rodhesiense.
Características físicas:
No tiene color, ni sabor, ni olor, por lo tanto  no se puede detectar si está presente en el agua, comida, o aire.
Puede ser orgánico, cuando se halla combinado con carbón ó hidrógeno, ó inorgánico, cuando se combina con oxígeno, cloro, o sulfuro; la importancia radica en que el arsénico orgánico es menos tóxico.
 Se han descrito zonas endémicas de arsenicismo hídrico en la India, Canadá, EEUU, Alemania, Méjico y Argentina.
Por hallarse en suelos (minerales), aire, agua, está en permanente contacto con el medio ambiente, no pudiendo ser degradado.
La concentración en suelos varía, siendo el rango aceptado de 1 a 40 ppm; para las aguas de superficie y subterráneas el límite es hasta 1000 ppb.
 El arsénico inhibe el dihidrolipoato, un cofactor necesario de la piruvato deshidrogenasa. Esta inhibición bloquea el ciclo de Krebs interrumpiendo la fosforilación oxidativa. El arsénico también inhibe la transformación de la tiamina a acetil-CoA y succinil-CoA. 

Absorción
Los compuestos arsenicales se absorben a través de las vía digestiva, respiratoria y cutánea.
Los compuestos orgánicos de arsénico se absorben mejor que los inorgánicos y los pentavalentes más que los trivalentes.
Distribución y Vida Media
La vida media del arsénico en el organismo es de unas 10 horas, aunque se puede detectar arsénico en orina, hasta el décimo día después de la exposición.
En el organismo, el arsénico se fija preferentemente en el hígado, riñones, tracto digestivo, hueso, piel y faneras.
Eliminación
La vía principal de eliminación es la urinaria.
 La dosis letal para el trióxido de arsénico es de unos 120 mg y para los compuestos orgánicos oscilan entre 0.1 y 0.5 g/Kg.

Intoxicación aguda
La intoxicación aguda por vía digestiva se manifiesta en forma de un cuadro gastrointestinal de tipo coleriforme –30 a 300 ppb- (dolores abdominales, vómitos, diarreas profusas y deshidratación). Las intoxicaciones graves pueden desencadenar un cuadro de shock secundario a la vasodilatación y a la depresión miocárdica.
También pueden aparecer alteraciones del sistema nervioso central en forma de letargia, delirio, convulsiones y coma. Una polineuropatía sensitivo-motora puede aparecer como secuela de la intoxicación aguda.
En los supervivientes, pueden aparecer las líneas de Mees en las uñas.

60000ppb en agua o comida pueden llegar a ocasionar la muerte.
Intoxicación crónica
Las manifestaciones clínicas ocasionadas por la exposición crónica a compuestos arsenicales es multisistémica. Las alteraciones cutáneas van desde eritema, papulas, vesículas, úlceras, hiperqueratosis palmo-plantar, verrugas, hiperpigmentación (melanodermia arsenical) y epiteliomas (espinocelulares y basocelulares).
El arsénico es irritante para las vías respiratorias altas, puede ocasionar perforación del tabique nasal y es cancerígeno pulmonar.
Puede ocasionar alteraciones digestivas en forma de nauseas, vómitos, diarreas y dolores abdominales de tipo cólico. Pueden desencadenar lesiones degenerativas hepáticas que pueden desencadenar una cirrosis. También es un cancerígeno hepático.
Las alteraciones neurológicas se manifiestan en forma de una polineuropatía sensitivo-motora que afecta a las extremidades inferiores.
Pueden producir lesiones cardiacas y vasculopatías periféricas (de tipo gangrenoso). El arsénico puede ocasionar una hipoplasia de tipo medular, causando disminución de glóbulos rojos y blancos.

Concentraciones de arsénico en orina inferiores a 10 µg/L son considerados como normales, cuando sobrepasan los 100 µg/L hay que investigar la procedencia de dicho arsénico y superiores a 200 µg/L deben considerarse como valores tóxicos, debiendo tener en cuenta que desaparece a los pocos días de la exposición y que muchas veces una ingesta rica en arsénico, por ej. pescado, puede dar valores superiores a los mencionados anteriormente.
Concentraciones en sangre > 100-500 µg/L se consideran tóxicas.
Concentraciones de arsénico en cabello o uñas por encima de 5 mg/kg son patológicas, y se pueden medir entre los seis a doce meses de la exposición. 

La intoxicación por arsénico comporta de forma implícita el calificativo de intoxicación grave. Es carcinogénico.(especialmente en hígado y pulmón).
 En las intoxicaciones agudas por vía oral, se practicará inmediatamente un lavado gástrico y se corregirán los transtornos electrolíticos. En el caso del trióxido de arsénico, es importante verificar que no quedan restos de arsénico en el estómago dada su elevada toxicidad.
El tratamiento específico de las intoxicaciones por arsénico es mediante la utilización de quelantes. El más utilizado es el dimercaprol (BAL), por vía intramuscular (4 mg/kg/4 horas), entre 1 y 2 semanas. El ácido dimercaptosuccínico (30/ mg/kg/día) y la d-penicilamina (1-3 g/día), también aumentan la eliminación de arsénico, pudiéndose ambos, administrar por vía oral.
Prevencion
El TLV para los compuestos solubles de arsénico es de 0.2 mg/m3 y 0.01 mg/m3 para los compuestos inorgánicos.
Fuentes consultadas:
* Agency for toxic substances and diseases regitry, División of Toxicology
* Toxicolological profile for arsenic for arsenic(update). Atlanta, GA. U.S
* Viasalus.com

Excesivo Consumo de analgésicos produce más dolores de cabeza

Dolores de Cabeza "CEFALEAS"
ADVERTENCIA | Consumo excesivo

Abusar de los analgésicos produce más dolores de cabeza

  • Expertos señalan que el abuso de estos fármacos potencia las cefaleas
  • Ibuprofeno, paracetamol o aspirina, 15 o más días al mes, cronifican el dolor
  • Las migrañas y las cefaleas deben diagnosticarse y tratarse por el neurólogo 
    Ángeles López | Madrid
    Actualizado viernes 21/09/2012 05:23 horas 
     
    Fuente Informacion  ELMUNDO.ES
Si usted es de los que cada dos por tres toma paracetamol, aspirina o ibuprofeno, solos o en un 'combinado', para su cefalea o migraña y, a pesar de todo, sigue con un perenne dolor de cabeza debería saber que el origen de su problema está en su intento de solucionarlo: la medicación. Los expertos advierten de que el abuso de fármacos para combatir este trastorno es una lucha inadecuada y contraproducente o, como se diría popularmente, que es peor el remedio que la enfermedad.
No es anecdótico. Se estima que hasta una de cada 50 personas tiene cefalea causada por la ingesta excesiva de analgésicos. Esta semana los Institutos Nacionales de Salud británicos, más conocidos por sus siglas NICE, advertían en un comunicado sobre los riesgos del abuso de analgésicos para tratar las cefaleas o las migrañas y publicaban unas guías informativas para médicos de Atención Primaria y para el público en general. Tomar estos medicamentos con demasiada frecuencia, la mitad de los días del mes (día arriba, día abajo), empeora el dolor de cabeza. Hecho que en España es bien conocido por los neurólogos.
"La cefalea por abuso de medicación está descrita desde hace tiempo en la clasificación de estos trastornos realizada por la Sociedad Internacional de Cefaleas. Es bien conocida por los médicos, sobre todo por los neurólogos. El problema es que en el Reino Unido hay muy pocos neurólogos en comparación con España, no sé exactamente las cifras, pero la relación podría ser de un especialista allí por cada cinco aquí. Por este motivo, comunicados como este los hacen con relativa frecuencia para informar a los médicos de Atención Primaria, que son quienes tratan a estos pacientes", explica Patricia Pozo, secretaria del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología.
De ahí que en las nuevas guías elaboradas por NICE se establezcan cuáles son los criterios para considerar que una persona está en riesgo de sufrir una cefalea por abuso de medicación. De esta manera, establecen dos grupos. El formado por paracetamol, aspirina y antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno, que, cuando se toman "15 o más días al mes, pueden causar dolor de cabeza por abuso", explica Martin Underwood, médico y profesor de Atención Primaria de la Warick Medical School y uno de los autores de la guía del NICE.
El segundo grupo, compuesto por medicamentos más fuertes, como los triptanos, opiáceos o una combinación de analgésicos, no debe tomarse 10 o más días al mes, ya que de lo contrario es probable que generen una cefalea constante en las personas que ya padecen este problema o tienen migraña.
Aunque la cefalea es el problema neurológico más frecuente al que se enfrentan tanto los médicos de primaria como los neurólogos, "muchas personas no reciben el diagnóstico correcto", afirma el doctor Gillian Leng, subdirector ejecutivo del NICE. "Esperamos que nuestras guías sirvan para ayudar a estos profesionales a diagnosticar adecuadamente el tipo de cefalea y reconocer mejor a los pacientes cuyas cefaleas puedan ser originadas por una sobredependencia a los medicamentos".

Cefalea "Dolor de Cabeza"

Tratamientos para cada uno

Cada tipo de cefalea requiere un tratamiento específico y un control distinto. "La cefalea en tensión o tensional, aquella generada por el estrés y que la suelen tener de forma esporádica la mayoría de las personas, puede tratarse con analgésicos habituales. Sin embargo, para la cefalea en racimos, con un dolor más intenso focalizado en un lado de la cara (zona frontotemporal) cuya duración oscila de una a tres horas y se asocia a lagrimeo y enrojecimiento de ojos, el tratamiento adecuado consiste en [fármacos denominados] triptanes u oxígeno inhalado a unas pautas concretas", explica Pozo.
Y luego están las migrañas, que afectan al 12% de la población, y que deben tratarse con fármacos triptanes o con antiinflamatorios.
Pero, estos medicamentos, tal y como señala la neuróloga española, son los que están indicados para los episodios esporádicos de cefaleas o migrañas. "Otra cosa es el tratamiento preventivo que debe considerarse cuando los dolores son muy frecuentes o incapacitantes. Tanto el uno como el otro lo debe pautar el médico, pero es con la medicación preventiva como se puede evitar, o paliar, la aparición de cefalea o migraña recurrente. Con un tratamiento adecuado, no aparecerá la cefalea por abuso de fármacos", aclara.
Cefaleas Tipos

Origen multifactorial

El problema es que hay varios factores que conducen al abuso de este tipo de fármacos. "Todo el mundo sabe que hay productos que se pueden tomar cuando tienen dolor. Además, estos medicamentos se pueden comprar sin receta y no son caros. Por otro lado, en algunos casos, la migraña y algunos tipos de cefalea son recurrentes y es fácil anticiparse al dolor, por lo que mucha gente los consumen para prevenir el dolor, es más, muchas personas nada más levantarse se toman una pastilla con este fin", señala Pozo.
También está el hecho de que las migrañas si no se tratan pronto el dolor no termina de marcharse. Además, "los médicos hemos insistido mucho en esto. Pero el mensaje correcto es que hay que tomar la medicación cuando empiece el dolor, no antes. Por todas estas razones, en muchos casos se abusa de los analgésicos. Sobre todo, lo hacen las personas con migrañas".
De llegar al consumo que los médicos determinan peligroso (ingerir analgésicos fuertes 10 días al mes y 15, para los otros), en un plazo corto, de unos tres meses, esa cefalea o migraña inicial se puede transformar en un problema crónico conocido con el nombre de cefalea por abuso de medicación.
"Espero que la guía mejore la conciencia de que se abusa de estos fármacos tanto en Atención Primaria como por el público en general, porque la prevención es simple y el tratamiento es difícil. Hay que explicar al paciente que deberá dejar de golpe su medicación, que con ello su dolor de cabeza empeorará durante las siguientes semanas pero que luego mejorará", afirma Underwood.

jueves, 20 de septiembre de 2012

Intranasal Drug Administration EMSWORLD

How to give nasal spray narcan

Intranasal Drug Administration: An Innovative Approach to Traditional Care 

 Information from EMSWORLD

Intranasal drug administration offers all levels of EMS providers a safe and effective alternative for drug delivery

Emergency medical providers across the country use a variety of drugs to help manage patients in the prehospital setting. Depending on each service’s region and level of care, the number of drugs available to a given provider can range from as few as five to as many as 100. As prehospital care grows and expands, medical directors, EMTs, paramedics and managers are all looking for ways to grow the quality of care delivered prior to emergency department arrival. Improving the quality of care does not always mean expanding someone’s scope of practice by adding more interventions and more drugs to a provider’s toolbox. It can also mean finding new ways to deliver current interventions more efficiently and safely. Previously, this has included the transition to needleless intravenous (IV) line med-ports, auto-retracting IV needles, utilization of emergency medical dispatch to eliminate the unnecessary use of lights and sirens, and the ever-changing tweaks to cardiopulmonary (perhaps soon to be called cardiocerebral) resuscitation.
This continuing education article will discuss intranasal drug administration—a delivery route that has not seen widespread EMS utilization, but which offers all levels of EMS providers a safe and effective alternative for drug delivery in a variety of emergency settings.

Intranasal Drugs

The idea of intranasal (IN) drug administration is not completely new. An article in the April 2007 issue of EMS Magazine by Rob Curran called for its widespread introduction and use.1 Curran cited then-recent research that suggested IN drug administration was safe and could be nearly as effective as IV administration; however, to date, widespread use has not caught on. While there are a variety of reasons that could be argued, probably the most simple is that EMS as a system can be slow to change. Another reason is that the administration of intranasal drugs is considered off-label, since few drugs have been specifically presented to the FDA for approval via the intranasal route. Remember, though, many drugs used in emergency medicine are considered off-label. Since Curran’s article, more research has been completed on both understanding how IN drug administration works and what drugs are effective via the IN route.
The nasal cavity has two primary functions: olfaction, or sense of smell, and warming, humidifying and filtering the air we breathe. It is the latter function that is important when discussing intranasal drug administration. Inside the nasal cavities are turbinates, which are highly vascular and convoluted passageways lined with a warm, moist mucosal layer. The moist mucosal layer moisturizes air as it passes though the turbinates, and the dense capillary beds allow heat transfer into the air. Additionally, the highly vascular turbinates allow for rapid drug absorption into the bloodstream because the capillaries within the turbinates are specifically designed to allow the rapid shift of fluids (medicines) across the capillary membranes. Turbinates increase the nasal mucosal surface area from what would likely be only a few square inches to over 180 cm2.2
Intranasal drug administration, like intravenous administration, avoids first-pass metabolism by allowing drugs to enter directly into systemic circulation rather than requiring them to be absorbed through the GI tract and filtered by the liver. When a drug is absorbed through the gastrointestinal tract, it must pass through the liver prior to entering central circulation. When a drug passes through the liver, it is filtered. Liver filtration leads to a portion of the drug dose being metabolized into waste before it can be beneficial for the patient. Intravenous drug administration, like intranasal drug administration, avoids first-pass metabolism by introducing the drug directly into the central circulation. Avoiding first-pass metabolism increases the amount of drug that can benefit the body, because first-pass metabolism is a process by which the drug’s serum concentration is greatly decreased as it passes through the liver for the first time.
Drugs in central circulation are still eventually metabolized by the liver into other chemicals. The goal of therapeutic drug administration is to have enough of the drug remaining after it circulates through the liver so the drug is beneficial to the patient. Because the nasal mucosa is so close to the central nervous system, drugs given IN have an opportunity to reach their target organ, which is often the brain, prior to being exposed to first-pass metabolism.
Additionally, the olfactory tissues relay sense of smell signals directly to the central nervous system. Olfactory mucosa is on the superior aspect of the nasal cavity and actually extends through the skull’s cribiform plate and into the cranial cavity. When drugs impact this olfactory mucosa, they are absorbed directly through these tissues into the cranial cavity and are diffused in the cerebral spinal fluid. This pathway allows for the rapid onset of drugs that impact the central nervous system and also allows drugs to bypass the blood-brain barrier.2

Delivery Methods

There are three primary methods for drug delivery to the IN route. Many EMS providers have managed patients who have snorted drugs like cocaine. While inhaling dry powder is a method for delivering drugs to the nasal mucosa, crushing up and snorting medications is not routinely recommended, as there is little control over the actual amount of medication delivered, and it should not be employed by prehospital providers.
Another delivery method is with a syringe and dropper; the syringe can double as the dropper. With this method, a specific drug amount can be drawn up using the syringe, which allows for precise drug dosing. However, to properly deliver the drug using this method, drops of the medication must be delivered onto the mucosa one at a time. Delivering the drops too fast will cause the drug to drip into the back of the throat and it will not be absorbed into the bloodstream. Proper delivery also requires that the patient be positioned with their head tilted backward so the medicine drips through the turbinates and not back out of the nose. This can pose a problem with patients who cannot lie still with their head backward—particularly seizing patients, children and noncooperative patients. For years this was the preferred nasal delivery system and is one reason IN delivery did not become popular.
Syringe and atomizer devices have been developed over the past several years and have drastically simplified the delivery route. Spray-tipped atomizers can be attached onto syringes and break the drug into fine particles. These particles more broadly distribute the medication across the nasal mucosa, which increases the drug’s bioavailability compared to the syringe and dropper method. Bioavailability refers to the amount of drug that actually makes it into the bloodstream and is available to the body. There is an increased bioavailability because the atomizer reduces the loss of drug droplets into the back of the throat. Also, with an atomizer the drug can be delivered with the patient’s head in any position; it does not have to be tilted backward like with the syringe and dropper. deally, intranasal medications administered by prehospital providers should be administered with an atomizer device. However, even with these devices, there are a few keys to delivery to keep in mind:2
  • Use as highly concentrated a form of the drug as possible
  • Limit the fluid volume delivered to a nostril to 1 mL or less
  • Divide the total amount of fluid to be delivered evenly between both nostrils
  • Atomizers may have “dead space” within them and should be flushed with saline to deliver all of the medication
  • Allow 15 minutes before administering subsequent intranasal doses.

    The intranasal drug route is more than just an administration route. There are unique benefits for IN delivery. The anatomy of the nasal mucosa allows for rapid drug absorption, and its location allows drugs to be delivered directly into the bloodstream and bypass the blood-brain barrier, all without the need for establishing IV access. Bypassing the blood-brain barrier allows many drugs to more rapidly benefit the patient by speeding their action on the central nervous system. This is particularly beneficial when administering benzodiazepines for patients experiencing seizures.
    Another benefit of the route is its safety. No needles are needed, such as with IV, subcutaneous and intramuscular drug delivery. The absence of needles increases provider safety, particularly when the need arises to administer drugs to combative or seizing patients. Eliminating needles decreases the chances of accidental needlesticks both on scene and while managing patients during transport.
    The disadvantage to intranasal drug delivery is that a limited number of drugs can be delivered to the nasal mucosa. Not every drug used by prehospital providers can be atomized for absorption and provide the same intended effects. Additionally, patients with diseased or unhealthy nasal mucosa, such as from long-term drug abuse or cancer, will likely have impaired drug absorption, as their turbinates can be destroyed or damaged from disease processes. Foreign debris, such as blood and other fluids in the nasal cavity, can also impair drug absorption.
    Intranasal drug administration has a variety of beneficial prehospital indications, including pain management, seizure control, narcotic drug reversal and hypoglycemia management.

    Pain Management

    A great deal of research has demonstrated that pain control can be obtained through intranasal drug administration in a safe and effective manner with few side-effects.2 There are a variety of different pain medication choices, including opiates and nonsteroidal antiinflammatory drugs that provide analgesia and can be administered intranasally.
    One of the most serious concerns with opiate drug administration is the potential for significant respiratory depression leading to hypoxia. However, the slower absorption of IN drugs, compared to IV administration, is enough of a delay that the risk of respiratory depression decreases significantly. When a drug is administered at the recommended intranasal dose, which is 1.5–2 times the IV dose, respiratory depression does not occur.3,4 Additionally, despite the slower absorption rate, the time saved by eliminating the need for IV access actually allows for the patient to experience a drug’s effects faster.5

    Analgesic Options

    Recently, ketorolac (Toradol) was FDA-approved for intranasal administration. Ketorolac is a nonsteroidal antiinflammatory drug that is effective in managing short-term moderate and severe pain. When given via IV, it has near-immediate onset, with full effect reached in 20–45 minutes, and has a half-life of 6–8 hours. When administered intranasally, ketorolac has the same onset and half-life. In one study, ketorolac was found to reduce the need for opiate analgesia when 30 mg was administered intranasally.6 This represents great potential benefit for EMS providers. Since ketorolac does not have any of the side-effects opiate drugs have, including hypotension and potential respiratory depression, it may be a reasonable drug for basic and intermediate life support providers to administer intranasally. By decreasing the number of patients requiring opiates for analgesia, fewer patients require intravenous access for analgesia, and fewer needles means increased safety. Ketorolac also does not have the addictive property of opioids, which decreases the potential for provider theft and misuse.
    Fentanyl is a synthetic opioid analgesic that has a shorter duration and half-life than morphine. It is associated with less cardiac instability than morphine, but otherwise functions similarly and has effects on the body nearly identical to morphine and is effective in treating moderate to severe pain. The typical IN dose for fentanyl is 2–4 micrograms per kilogram. Remember, intranasal doses are 1.5–2 times normal doses.
    A team led by Australian ambulance researcher Paul Middleton compared the effectiveness of IV morphine to IN fentanyl and inhaled methoxyflurane for prehospital analgesia and found that IV morphine dosed initially at 5 mg and repeated at 2.5–5mg every 2 minutes was slightly more effective than an initial IN dose of 240 micrograms of fentanyl. Both were significantly more effective than methoxyflurane. Prior to beginning the study, the researchers noted that IN absorption rates of fentanyl can be variable. To control this they limited IN fentanyl doses to 90 micrograms (0.3 mL) per medication atomization per nostril. Subsequent doses of 60–90 micrograms were given every 5 minutes as needed. Results demonstrated that while IV morphine was more effective, IN fentanyl does not require IV access and can be administered more rapidly. Further, when a statistical analysis was performed, morphine was not statistically more effective than IN fentanyl for total pain control, which in practical terms means the drugs provide equivalent relief. Morphine was, however, more effective for a greater number of patients.7 This study demonstrated that intranasal fentanyl provides analgesia as effectively as intravenous morphine. Also, no untoward effects were observed during the study period, helping to demonstrate that IN fentanyl is safe as well.
    Interestingly, both fentanyl and morphine failed to adequately control pain in nearly 20% of patients who received the drugs. This truly signals an area for improvement in prehospital pain management and suggests the need for advanced providers to have multiple analgesic medicines available, with the ability to switch medicines when the first is not working.
    Another study compared morphine and fentanyl for safety and effectiveness and found that both produced similar pain control; however, more fentanyl was required compared to morphine to achieve the same level of pain control when doses were standardized. This study used 5 mg morphine as equivalent to 50 mcg fentanyl. Fentanyl was associated with fewer adverse effects, 6.6% to 9.9%, with nausea being the most common adverse effect for both medicines. The researchers also concluded that both medicines provide adequate prehospital analgesia with low rates of side-effects.8

    Seizure Control

    Traditionally, prehospital providers manage status epilepticus with rectal diazepam when IV access cannot be obtained. Our anecdotal experiences support the claim that rectal diazepam does not always provide seizure control. A 2007 study compared administration of rectal diazepam to intranasal midazolam (Versed) for management of prehospital pediatric seizures. This study found that IN midazolam achieved 100% seizure control compared to 78% for rectal diazepam. Diazepam was also associated with a 33% intubation rate, while no patients managed with midazolam required intubation.9 The researchers determined that IN midazolam was more effective in seizure control, was safer to administer, faster, and more socially acceptable than rectal diazepam administration. This study does not compare intravenous diazepam administration to IN midazolam. When an IV is already in place, IV benzodiazepines remain the gold standard for seizure management. However, when no IV is in place, as when prehospital providers arrive on scene, it is just as safe and faster to attempt IN drug administration than to attempt IV access in an actively seizing patient.
    One study released in February 2011 compared IN and IV lorazepam for seizure management in pediatric patients. Using the same drug for both administration routes allowed researchers to directly compare administration routes. Results demonstrated that from the time the drug is given there is no statistical difference in the time it takes to terminate seizures between IV and IN lorazepam. The researchers also noted that there was a delay (median 4 minutes) to establish IV access for IV lorazepam administration, while there is no delay for IN administration.10
    This study demonstrates that the overall fastest time from recognizing status epilepticus to termination with drugs can be achieved with administration of intranasal benzodiazepines when an IV is not already in place. A patient can rapidly become hypoxic during a seizure, and rapid seizure termination is essential. Research now shows there is a faster method to achieve this, and it is important to consider implementing this into prehospital seizure management.

    Narcotic Overdose

    Patients who overdose on narcotic-based drugs can range from the chronic IV drug abuser or experimenting teenager to an elderly woman who mismanages her pain medications. At times, it can be very difficult to establish IV access on these patients, and some can be quite combative, creating a situation where introducing an IV needle is unsafe. Additionally, narcotic overdose can cause serious respiratory depression leading to hypoxia. It is not uncommon for patients who overdosed on narcotics to require ventilations. Fortunately, this respiratory depression can be rapidly reversed with the administration of naloxone, which is an opioid antagonist that blocks the opioid receptor sites in the central nervous system. Traditionally, 0.4–2 mg of naloxone is given intravenously; however, it can also be given IN when no IV is available.
    The difference between effects of IN and IV naloxone was recently studied. This study looked at the time from patient contact until respiratory depression was reversed for the two administration routes. The researchers found that the total time from patient contact to clinical response was shorter when naloxone was given IN. The time from administration to response is faster with IV administration, but this was an expected result. Additionally, they felt that IN administration was safer because the need for needle use around a drug abuser is eliminated.5
    During a 2002 prospective study of 30 patients in Denver, IN naloxone was evaluated as a first-line agent for prehospital narcotic overdose. This study found that 91% of patients responded to IN naloxone alone, and 64% did not require prehospital IV access.11 This study raises debate over the potential benefit for basic life support providers to have a prefilled syringe of naloxone available for IN administration to patients with respiratory depression following opioid overdose. Currently, New Mexico allows BLS providers, police officers and family members of known addicts to carry naloxone for IN administration. Boston EMS also provides its BLS providers with IN naloxone.2

    Hypoglycemia Management

    When prehospital providers cannot establish IV access for dextrose administration to patients experiencing hypoglycemia, their options include oral glucose or administration of glucagon. Oral glucose, as is well known, cannot be given when patients lack the ability to swallow (although it can be applied along the gum line and absorbed buccally in extreme situations).
    Traditionally, glucagon is given as a 2 mg intramuscular injection; it can also be administered intranasally (2 mg IN is comparable to 1 mg intramuscular glucagon). Several studies have demonstrated that intramuscular glucagon produces a faster and larger rise in blood glucose levels than IN glucagon.2 Thus, when providers are properly trained, IM glucagon is preferred. First responders, however, can benefit from having a needleless system available for glucagon administration in unresponsive hypoglycemic patients. Additionally, IN glucagon may be beneficial in some unique circumstances. One example is when a patient is hypothermic and has poor peripheral circulation. Administering an IM drug to that patient would cause an extremely delayed drug response. Other examples of situations where nasal administration may be preferred include when a patient is contaminated and an adequate site cannot be cleaned, when a patient is combative, or when, because of extenuating circumstances, clothing cannot be removed to access an IM administration site.

    Summary

    Intranasal drug administration is safe and effective and has many applications to prehospital providers of all levels. Administered drugs do take longer to take effect than drugs administered intravenously; however, the time saved by not needing to establish an IV offsets this difference. When evaluating your system’s protocols, consider adding IN drug administration, and particularly consider its benefit in patients who may be seizing, hypoglycemic, experiencing a narcotic overdose or in pain.

    Related Information 

Ensayarán vacuna contra el alzhéimer en 2013

alzhéimer


España ensayará en humanos la vacuna contra el alzhéimer en 2013

 Los ensayos en humanos de la vacuna contra el alzhéimer llegarán a España a partir de 2013. El grupo Grifols ha diseñado este prototipo clínico, basado en la inmunización contra las proteínas beta-amiloides. Tras probarse en animales, está a la espera de aprobación por parte de la Agencia Española del Medicamento.

 20 septiembre 2012 11:19

Los responsables de la farmacéutica española Grifols anunciaron ayer, en una rueda de prensa celebrada en Barcelona, que ensayarán en humanos un prototipo de vacuna que frene la aparición del alzhéimer durante el primer trimestre de 2013.
El objetivo del medicamento es conseguir la inmunización contra las proteínas tau y beta-amiloides 40 y 42, que en las personan afectadas se acumulan en el cerebro y provocan la destrucción de las neuronas.
La vacuna ya ha pasado la fase de experimentación animal - ha sido probado con éxito en ratones - y está pendiente de ser aprobada por la Agencia Española del Medicamento para iniciar los ensayos clínicos en humanos.
Este prototipo clínico ha sido diseñado para su utilización en los estadios asintomáticos y preclínicos del alzhéimer. En estas fases, los pacientes aún no manifiestan los signos característicos de la enfermedad, como la pérdida de memoria o la apraxia, la incapacidad de realizar movimientos voluntarios.
La vacuna está pendiente de ser aprobada por la Agencia Española del Medicamento
Anteriores intentos de vacuna
La compañía catalana no ha sido la primera en desarrollar y probar un prototipo contra el alzhéimer. El pasado mes de junio, Bengt Winblad, del Instituto Karolinska de Estocolmo (Suecia), dirigió una investigación sobre el funcionamiento de la vacuna CAD106, que también estimulaba el sistema inmunitario para que reaccionara contra las beta-amiloides.
Sus resultados mostraron que, de los pacientes que recibieron el tratamiento -todos ellos sufrían la enfermedad en su etapa leve o moderada-, el 80% desarrolló anticuerpos contra esas proteínas sin sufrir efectos secundarios.
Otros métodos contra la enfermedad
Grifols aprovechó para informar sobre otra de sus apuestas contra el alzhéimer en fases leves o moderadas, los tratamientos con hemoderivados. La empresa participa en ensayos de terapias que combinan la hemaféresis –un modelo de extracción de sangre- con albúmina e inmunoglobulina intravenosa.
Se trata de una técnica novedosa con la que extraen una cantidad limitada de plasma del paciente con la reposición de dos de las principales proteínas del plasma, albúmina o inmunoglobulina intravenosa. Tras esa restauración se consigue un ‘mecanismo de triple acción’ que “permitiría producir una movilización del beta-amiloide del cerebro para su posterior eliminación”, aseguran desde Grifols.
430.000 españoles con alzhéimer
La  búsqueda de una vacuna contra el alzhéimer es sólo uno de los caminos de estudio en torno a este tipo de demencia que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), sufren 24,3 millones de personas en el mundo. En España la cifra es alarmante: aproximadamente 430.000 españoles padecen la enfermedad, según datos del Centro Nacional de Epidemiología (CNE).
La edad es uno de los factores determinantes en su aparición y evolución. Según la Asociación del Alzheimer, “el 10% de las personas mayores de 65 años sufren esta enfermedad y ese porcentaje asciende hasta el 30% entre la franja mayor de 65 años”.
La OMS advierte que, dado el progresivo envejecimiento de la población, en 2050 más de 115 millones de personas en todo el mundo podrían padecer algún tipo de demencia, entre ellas el alzhéimer.

Fuente de la informacion: Agenciasinc.es 

Current Events in Cardiac Arrest Research September 2012

Cardiac Arrest Research

Current Events in Cardiac Arrest Research 

It is important for EMS providers to not only be up to date on cardiac arrest standards, but also to understand the studies underpinning them

Ever since the first care report of successful modern CPR was published in 1960, research aimed at refining it has grown exponentially.1 Early AHA guidelines for ACLS, in 1974, were quite different than current ones, although many core components have persisted.2, 3 Even across recent years, standards of care have changed dramatically; it wasn’t long ago that capnography was relatively unknown to EMS and placing the tube was priority number one. At present, the AHA guidelines are updated every five years, most recently in 2010. Guideline changes are based on a literature review performed by experts in various fields across the world, a process that has already begun for the 2015 update. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) is the coordinating body that sifts through reviewers’ recommendations and proposes changes. As the frontline providers in cardiac arrest care, it is important for EMS providers to not only be up to date on cardiac arrest standards, but also to understand the studies underpinning them. This article reviews recent literature that may soon change the way you care for your most ill patients.

Medication Use in Cardiac Arrest

It has been more than 10 years since bretylium, isoproterenol and high-dose epinephrine were questioned for their usefulness in cardiac arrest, and removed from both the guidelines and ambulances.4 More recently, in 2005, lidocaine was largely replaced by amiodarone.5 Only two years ago, with the 2010 changes, was atropine removed.6 Today, standard epinephrine, vasopressin and even the antiarrhythmics are being questioned in large research trials. A recent editorial in the Journal of the American Medical Association (JAMA) claimed, “The best available observational evidence indicates that epinephrine may be harmful to patients during cardiac arrest, and there are plausible biological reasons to support this.”7
Epinephrine, long considered a core component of cardiac arrest management, has never been properly studied for effectiveness. In fact, neither have most of the cardiac arrest medications until recently. It was only in 2003 that a group of researchers in Norway decided to evaluate medication effectiveness in a six-year randomized trial in which patients received either a normal regimen of IV drugs by paramedics or none. The results were surprising: although return of spontaneous circulation (ROSC) rates were improved (32% in the control group receiving normal medications vs. 21% in the trial group receiving placebo), there was no change in all other outcomes. These other outcomes included survival to discharge, favorable neurological outcome and one-year survival.8 These results raised an important question that healthcare providers are obligated to consider: What is considered good outcome? Is more ROSC really a good thing when survival to discharge and neurological outcome are unchanged? Put in a population-based context, this question becomes: Is this the best use of healthcare resources?
In 2006, a group in Western Australia performed a randomized trial that put epinephrine against placebo. Similar to the Norway study, paramedics gave either real epinephrine or placebo to cardiac arrest patients without knowing which was which—a “blinded” study. This study again showed a higher ROSC in the epinephrine group (23.5%) than the placebo group (8.4%). However, this study also showed there was no statistically significant change in survival to discharge, prompting the same questions as the previous study.9 Difficulties with the execution of this study highlighted some important issues for EMS providers to consider as our field becomes increasingly research-driven and evidence-based. Although planned as a multicenter study to include a larger number of patients, four out of five EMS services refused to participate as they felt it unethical to “withhold the standard of care,” meaning epinephrine. As EMS providers we need to decide what is truly unethical: that, or relying on an unproven medication, which may not help or may even harm patients, simply because “that’s how it’s always been done.” The lack of agency participation and negative press led to this study being halted early. As the authors of this study put it, barriers to research such as this “serve only to ensure such interventions remain unproven.”

In March 2012, a Japanese research group looked prospectively at ED admissions for cardiac arrest that received either epinephrine or nothing during initial treatment, which was based on the type of responder on scene. In looking at over 400,000 patients they found similar results: ROSC was improved (18% vs. 5% here) but one-month survival was unchanged, and, most interestingly, neurological outcomes were worse. Although the difference was small—1.4% in the epinephrine group had good functional status at one month as opposed to 2.2% in the placebo group—this was a very statistically significant change in such a large study and should force us to question the treatment we call the standard of care.10
The authors of the Japanese Hagihara study propose some theories for their findings based on previous animal-based research of epinephrine. They report it has been shown to increase lactate and over-constrict the microcirculation throughout the body, which could lead to an overall net increase in metabolic debt created during the arrest that is unrecoverable post-arrest. Further, epinephrine has been shown to promote post-arrest arrhythmias and to activate platelets, both of which may worsen outcomes.
Although the epinephrine debate is still some time from being settled, a large-scale multicenter trial in North America is about to begin that will help settle another medication controversy. The “Amiodarone, Lidocaine or Neither (Placebo) for Out-Of-Hospital Cardiac Arrest Due to Ventricular Fibrillation or Tachycardia (ALPS)” study, headed out of the University of Washington, will compare amiodarone, lidocaine and placebo use by EMS in cardiac arrest. The results of this study, and possible future epinephrine studies, will help the resuscitation community determine the best treatment for our patients. A final bit about vasopressin, which is still considered to be an adequate alternative to epinephrine in cardiac arrest: A 2012 meta-analysis of six randomized controlled trials that compared epinephrine against vasopressin found no improvement in sustained ROSC, long-term survival or favorable neurological outcome. It did, however, find a slightly higher long-term survival in asystole patients.11

Intubation & Supraglottic Airways

Airway control methods in the field for cardiac arrest and other unstable patients have been a heavily debated topic for some time. It was a study out of Los Angeles published in 2000 that surprised many when it clearly demonstrated outcomes for pediatric cardiac arrest patients intubated in the field were no better, and possibly worse, than those who were managed with a BVM.12 While now accepted as a reasonable alternative to not intubate pediatric cardiac arrests in the field in lieu of BVM ventilation per current PALS guidelines, it remains unclear what is best for adults. The 2010 ACLS guidelines state, “If advanced airway placement will interrupt chest compressions, providers may consider deferring insertion of the airway until the patient fails to respond to initial CPR and defibrillation attempts, or demonstrates ROSC,” and since their publication new studies have continued to suggest intubation may not be the most optimal treatment in the field.13
Supraglottic airways (SGA), such as King tubes, laryngeal mask airways (LMA), Combitubes and others, have emerged as useful alternatives to endotracheal intubation (ETI) over the past few years. A Japanese study of witnessed non-traumatic out-of-hospital cardiac arrests (OHCA) included over 5,000 patients and showed favorable neurologic outcome was the same (3.6%) regardless of whether an endotracheal tube or SGA was used. A longer time to placement was noted for ETI, though, which could lead to longer scene times for these patients.14
The National EMS Information System (NEMSIS) data has been adding to our understanding of airway management outcomes in the United States. A look at NEMSIS data from 16 states and 4.3 million EMS calls in 2008 showed a dramatic 10% improvement (87% vs. 77%) in successful airway management when an SGA was used as opposed to ETI. “Successful airway management” was defined as the ability to ventilate, and SGAs included the Combitube, LMA, esophageal obturator airway (EOA) and King LT.15 Besides strongly supporting SGAs as the preferred method, this paper raised important questions regarding the ability of EMS providers to intubate in the field (a 77% success rate was shown in just over 10,000 intubation attempts). This was in contrast to a meta-analysis published a year earlier that reported an 86.3% success rate in field intubation; the reason for this disparity is unclear.16


Smaller retrospective studies continue to be published regarding field intubation in cardiac arrest, and they are nearly universally supportive of abandoning the practice. Data from three states published in 2010—Michigan, California and North Carolina—showed poorer outcomes for intubated patients in cardiac arrest. In Michigan, VF/VT survival to discharge was decreased with field intubation.17 In California, survival to discharge was over four times greater for patients treated with BVM ventilation as opposed to intubation.18 Finally, in North Carolina ROSC was over five times more likely in nonintubated patients.19 While none of these studies are conclusive, taken together they should force the EMS community to consider the use of alternative airways if they aren’t already doing so.

Vascular Access

With the advent of rapid intraosseous (IO) access thanks to various drill-based devices, the best method for obtaining primary vascular access in cardiac arrest must be questioned. A randomized trial in North Carolina had paramedics start a tibial IO, a humeral IO or a peripheral IV (PIV) as first-line access in cardiac arrest patients to evaluate this. The results speak for themselves: access was obtained on the first attempt in 91% of tibial IO patients as opposed to 51% for humeral IO and 43% for PIV. The time taken for initial success was quickest with a tibial IO as well.20 The AHA clearly supports the use of these devices in adults, and it is reasonable for EMS agencies to consider using them for first-line access in cardiac arrest.

CPR Devices & Pumps

Various adjuncts to CPR have been developed and used in an attempt to optimize or enhance the manual delivery of compressions and ventilations. Two of the more common mechanical compression devices are the load-distributing band CRP model (the ZOLL AutoPulse) and the mechanical piston model (Physio-Control LUCAS). Despite a natural inclination to believe these devices would improve CPR, field research trials have to date been unsupportive.
The AutoPulse was studied in a multicenter randomized trial in 2004, during which EMS providers either used the AutoPulse or performed regular CPR. The study was halted early due to safety concerns after an interim review of results showed survival to discharge in the AutoPulse groups to be over 40% lower than the regular CPR group. Survival at four hours, however, was similar.21 A number of reasons were suggested for this finding, including a learning curve for the device, delayed time to device deployment, a Hawthorne effect (control group doing more effective CPR than normal since they were being monitored) and enrollment bias (using the AutoPulse on people who normally would have been pronounced in the field).
The Lund University Cardiac Arrest System (LUCAS) device has not yet been properly studied in a randomized fashion; however, such a study is scheduled to begin in the United States soon and a European one is ongoing. A pilot study in Sweden showed the device led to no improvement in early survival though, so the AHA has yet to endorse the routine use of this product.22 Given the risks of performing CPR in a moving ambulance and the necessary gaps in compressions during patient movement, an automated compression device seems like good fit for EMS. The current and upcoming LUCAS trials will help answer the important question of if our patients truly benefit from it.
Impedance threshold devices (ITD) were the subject of a multicenter randomized controlled trial in the U.S. and Canada that was halted early in 2009 for futility. The ITD had been shown to improve hemodynamics and survival in animal studies, and this trial attempted to reproduce that effect in human patients. By blocking passive inflow of air into the chest during CPR compression recoil, the device increases negative intrathoracic pressure and therefore increases venous return leading to a higher cardiac output. Patients in the study were assigned to receive care with either an actual ITD or a sham ITD, and paramedics were blinded to which they were using. After an interim evaluation of over 8,000 patients showed no difference in survival between the two study groups, it was decided further enrollment would not change the outcome.23
Although this study demonstrated no benefit to using the ITD, one area of ongoing discussion is the use of it in conjunction with active compression-decompression CPR. One study showed a survival benefit when used together and as such that remains a reasonable approach to care.24

he AHA recognized in 2010 that the field of CPR adjuncts was rapidly evolving; however, they were unable to provide a positive recommendation for their use at the time. The authors of the guidelines made the following statement immediately following their non-recommendation: “The experts are aware of several clinical trials of the devices listed below that are underway and/or recently concluded, so readers are encouraged to monitor for the publication of additional trial results in peer-reviewed journals and AHA scientific advisory statements.”25

STEMI Centers & Cardiac Arrest Centers

Regionalizing care in the U.S. through the creation of specialty centers has been effective for many years at reducing the mortality of trauma patients, burn patients and pediatric patients. Stroke centers were a more recent innovation and while initially shown to be effective, they now are coming under scrutiny. Recent research shows the stroke center hospitals were better in providing stroke care even before the stroke center designation, and even after implementation gains in survival and neurologic recovery are modest.26,27
STEMI and cardiac arrest centers are the newest iteration of this movement and it appears the survival gains may be modest here as well. A recently published study compared the outcomes of STEMI patients between hospitals in North Carolina participating in a regionalization model with those that weren’t, and also with national trends. It showed that, although mortality has improved, the improvement in STEMI centers was no better than in the preexisting system.28 As the authors of this study noted, this raises important questions for system administrators as they develop their own regionalized STEMI center systems. Further, this brings into question the proposed model of cardiac arrest centers emerging in many cities, as it is largely based on the stroke and STEMI models.

Defibrillation Timing & Dosing

Since the 2005 AHA guideline revision, an extra step was included in the defibrillation decision making tree. If a patient was found in cardiac arrest by EMS, and no bystander CPR was being performed, then the provider was to perform two minutes of CPR prior to defibrillation. However, if bystander CPR was in progress, the provider should immediately proceed to defibrillation. If the arrest was witnessed by EMS, defibrillation should be done immediately as well. This was based on the hypothesis that CPR prior to defibrillation could improve myocardial perfusion, thereby improving the likelihood of a successful defibrillation.29
Whether this theory leads to better outcomes was evaluated in a multicenter trial in North America by the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) investigators from 2007 to 2009. They found there was no difference in outcomes of cardiac arrest patients for whom 30–60 seconds of CPR (enough time to place pads and prepare the defibrillator) or 180 seconds of CPR was performed. Additionally, their data suggested a possible decrease in survival for patients in ventricular tachycardia or ventricular fibrillation who received 180 seconds of CPR.30

Resuscitation Research

The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) promotes and coordinates resuscitation research and guideline development worldwide. It is made up of representative organizations from the United States (American Heart Association), Europe (European Resuscitation Council), Canada (Heart and Stroke Foundation of Canada), and other nations and regions, such as the Australian and New Zealand Committee on Resuscitation, Resuscitation Councils of Southern Africa, Inter American Heart Foundation and Resuscitation Council of Asia. During their meetings, research is reviewed and guidelines are developed through consensus. It is from these meetings that the AHA guidelines here in the U.S. largely arise. Learn more at www.ilcor.org.

Conclusion

Cardiac arrest management is the bread and butter of the EMS skill set. Of all the fields and specialties in healthcare, EMTs and paramedics stand out as the experts, capable of managing these critical patients in suboptimal settings often with inadequate personnel. The foundation of this knowledge and skill set is built in the original EMT and paramedic courses and refined throughout years of BCLS, ACLS and PALS refresher courses. As this review demonstrates, the hypotheses and science behind these guidelines are critically evaluated in a constant fashion. As healthcare providers on the front lines we must stay up to date on the research and understand the findings in order to provide the best possible care to our patients.


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Sean M. Kivlehan, MD, MPH, NREMT-P, is an emergency medicine resident at the University of California San Francisco and a former New York City paramedic for 10 years. Contact him at sean.kivlehan@gmail.com.